2016年12月医疗质量安全检查情况通报
一、医院相关医疗指标统计情况
1、门诊人次21212人；入院病人1118人；出院病人1075人。
2、出院病历1075份。其中:甲级病历985份，乙级病历3份，丙级病历0份，不计分病历87份。甲级病历率99.7%。
3、入院三日确诊率96.63%；入出院诊断符合率93.05% ；危重病人抢救成功率71.43%；治愈好转率95.6%；病死率0.2%；病床使用率132.76%；平均住院日13天。
4、医技检查报告单合格率 99.54%。
5、医技申请单检查合格率97.93 %。
6、开展康复理疗15995人次。
7、中医治疗率86.85%。
8、开展临床路径17种，进入路径141例，退出路径7例。
9、开展院内会诊75次，院外会诊1次。
二、出院病历评审情况
1、本月甲级病历率为99.7%；无丙级病历；乙级病历3份分别是：内1科1份170517主管医生梁开斌；康复中心1份169432主管医生韩永昌；妇产科1份170667主管医生柴晓芳。
2、出院病历中存在的问题：①病案首页信息填写不全，如：门诊诊断、出院诊断及病理诊断等未填写或选择不当或医师不签名；②中医辨病辩证依据记录有缺陷；③个别中医鉴别诊断不正确；④病程中重要的治疗措施未记录，未反映更改医嘱的理由，中医处方变化无理法方药及方义分析；⑤疑难病例讨论中无中医内容；⑥缺术前小结；⑦手术安全核查表和手术风险评估表中缺手术医师或麻醉医师签名；⑧已输血者缺输血治疗知情同意书和输血追踪评价表；⑨住院病人知情同意书或“红包协议书”中无患者签名；⑩康复中心部分病历中无患者与诊断相关的辅助检查单； ⑪专病病历中缺康复评定或有评定无医师签名。
三、运行病历检查情况
肛肠科、儿科：病历全部及时完成。
内4科、骨伤康复科：病程记录未按时完成，病历电子签名不及时。
内2科、：病程记录未按时完成，病历打印不及时。
内1科、 内3科、骨科、外科：个别病历病程记录未按时完成；个别病历电子签名不及时。
妇科：个别病历病程记录未按时完成；缺术前小结记录。
康复中心：个别病历病程记录未按时完成，病历病程记录中理、法、方、药不一致。
四、重点专科工作情况
1、本月康复理疗15995人次。
2、专科专病出院病历167份，其中腰痛病57份；中风病58份；痹病29份；面瘫23份。
3、24份专病病历中缺康复评定及计划；4份病历有康复评定无医师签名。
五、医疗安全情况
本月各科未发生医疗纠纷和事故。
六、整改措施
1、认真填写病案首页信息，完善病案首页的内容并使医院统计信息准确无误。
2、按时、规范书写中医电子病历，突出中医特色，尤其是对中医疾病的诊断、鉴别诊断、治疗及中医适宜技术在临床实践中的运用。
3、认真落实各项医疗核心制度，规范落实三级医师查房制度、疑难病例讨论制度等。
4、手术科室医生要严格执行各项手术制度及操作规程，并认真书写围手术期的各项记录并及时签名，防范医疗纠纷。
5、加强医患沟通，认真落实各项告知签字制度，预防医疗纠纷发生。
6、加强对专病病种和输血病历的管理，落实相关制度，规范书写专病病历和输血病历。
武威市中医院医务科 质控科
2017．1．21