2016年6月医疗质量安全检查情况通报
一、医院相关医疗指标统计情况
1、门诊人次19414人；入院病人873人；出院病人887人。
2、出院病历887份。其中:甲级病历813份，乙级病历3份，丙级病历0份，不计分病历71份。甲级病历率99.6%。
3、入院三日确诊率96.12%；入出院诊断符合率96.24% ；危重病人抢救成功率82.35%；治愈好转率97.82%；病死率0.85；病床使用率142.39%；平均住院日17天。
4、医技检查报告单合格率98.14%。
5、医技申请单检查合格率97.44 %。
6、开展康复理疗24235人次。
7、中医治疗率90.08%。
8、开展临床路径15种，进入路径71例，退出路径7例。
9、开展院内会诊61次，院外会诊4次。
二、出院病历评审情况
1、本月甲级病历率为99.6%，无丙级病历，乙级病历3份分别是：骨伤科1份164336主管医生李生国；康复中心2份163783、164414主管医生张国忠、马晓兰。
2、出院病历中存在的问题：①病案首页填写不全，如：门诊诊断、出院诊断、病理诊断及联系人信息等未填写和医师不签名；②中医辨病辩证依据记录有缺陷；③中医鉴别诊断不正确；④首程中中医理法方药不合理；⑤病程中重要的治疗措施未记录，未反映更改医嘱的理由，上级医师查房无理法方药及方义分析；⑥手术记录和手术安全核查表缺手术医师签名；⑦有会诊缺会诊记录；⑧上级医师查房无上级医师签名；⑨手术风险评估表中签名不全面；⑩缺与主要诊断相关的辅助检查单；⑪重要的医嘱有缺漏；⑫住院病人知情谈话同意书或“红包协议书”中无患方签名；⑬专病病历中缺康复评定及计划或有评定无医师签名。
三、运行病历检查情况
儿科、妇产科、骨伤科、内3科、内4科：病历完成及时。
内1科、内2科、骨伤科、 骨伤康复科：个别病历病程记录未按时完成。
肛肠科：个别病历病程记录未按时完成；个别病历中无主治医师查房记录。
外科：个别病历病程记录未按时完成；个别病历住院超过30天无阶段小结。
康复中心：大部分病历病程记录未按时完成。
四、重点专科工作情况
1、本月康复理疗24235人次。
2、专科专病出院病历139份，其中腰痛病43份；中风病57份；痹病16份；面瘫病23份。
3、12份专病病历中缺康复评定及计划；7份有康复评定无医师签名。
五、医疗安全情况
血液净化科医疗纠纷1例。患者姜霖，男，33岁，因无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿症状，伴有胃脘部胀满不适、恶心欲呕6年，于2016年3月3日“慢性肾功能衰竭 尿毒症期”收住，住院后予以护肾、营养支持、血液透析等治疗。患者于2016年6月18日16时37分血液透析至3小时30分钟时，突然心跳、呼吸停止，出现意识丧失、呼之不应，测血压未测出，立即停止透析治疗，急予以去枕平卧、开放气道、持续加压给氧、持续心外按压心肺复苏等抢救，18:30分患者呼吸、心跳未恢复，意识消失，大动脉搏动消失，瞳孔散大固定，直径6mm，心电图示:临床死亡心电图。心电监护示：心率、血压、呼吸、血氧饱和度均为0，向患者及家属告知病情并告知抢救无效，患者临床死亡。患方认为我院治疗中有过错，与我院发生医疗纠纷，经甘肃第三方医疗纠纷人民调解委员会武威工作站申请调解，我院给予患方一定经济赔偿。通过对患者病情的分析，主管医生李国福在管理病人时可能存在如下欠缺：1.主管医师就该病的严重性及可能存在的风险向患者告知不充分；2.对住院患者的管理存在不规范的问题。
本月其余各科未发生医疗纠纷和事故。
六、整改措施
1、认真填写病案首页信息，完善病案首页的内容并使医院统计信息准确无误。
2、规范书写中医电子病历，突出中医特色，尤其是对中医疾病的诊断、鉴别诊断、治疗及中医适宜技术在临床实践中的运用。
3、认真落实各项医疗核心制度，规范落实三级医师查房制度、疑难病例讨论制度及会诊制度、医嘱制度等。书写病程记录时要认真记录患者的真实情况如患者的病情变化、用药情况、治疗情况及检查结果等，根据医嘱内容记录，不得推理书写与医嘱无关的内容。
4、住院病人要有与主要诊断相关的辅助检查，不得缺少，合理检查才能使诊断正确，治疗规范，避免误诊、误治。（如；康复中心）
5、手术科室医生要严格执行各项手术制度及操作规程，并认真书写手术记录中的每一项内容，防范医疗纠纷。
6、加强医患沟通，认真落实各项告知签字制度，预防医疗纠纷发生。
7、加强对专病病种的管理，落实相关制度，规范专病病历。如：缺康复评定和计划。
武威市中医院医务科 质控科
2016．7．22